FORMAS

 

 

Asociación española

HSC

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA

 

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Formas clínicas

 

Los estudios clínicos y genéticos han demostrado la existencia de formas severas y moderadas, en función del grado de afectación de la actividad enzimática. En las formas severas o clásicas el déficit es completo e inician sus manifestaciones en la época fetal, mientras que en las formas moderadas o no clásicas el déficit es parcial y se manifiestan en la infancia y adolescencia e incluso pueden pasar desapercibidas hasta la edad adulta.

 

1.- Déficit de 21 hidroxilasa.

 

Es la forma más frecuente de HSC ya que supone el 95% de los casos. El déficit de 21 hidroxilasa (21-OH) presenta dos características fundamentales, insuficiencia suprarrenal e hiperandrogenismo. La variabilidad clínica del déficit de 21-OH se caracteriza por un espectro muy amplio de síntomas, cuya gravedad depende de la intensidad del déficit enzimático que a su vez depende del tipo de afectación molecular del gen CYP21. Se habla de un espectro continuo de manifestaciones clínicas, que se clasifican en dos grandes categorías:

 

  • Clásicas, representan las formas más severas y se distinguen la forma con pérdida salina (75% de las formas clásicas), es la más grave y la forma virilizante simple (25%) restante.

 

  • Forma clásica con pérdida salina.

Existe un déficit tanto de cortisol como de aldosterona que se manifiesta en ambos sexos con crisis de pérdida salina en la época neonatal, ya que la actividad de la 21-hidroxilasa es nula.

 

La pérdida de salina suele presentarse en la 2ª semana de vida. Este cuadro no se manifiesta antes gracias a los corticoides maternos, que tanto en la vida intrauterina como en la 1ª semana de vida ejercen una acción suficiente para evitar los síntomas de la insuficiencia suprarrenal.

 

  • Cursa con síntomas tan inespecíficos como:
  • Rechazo del alimento
  • Vómitos
  • Deshidratación
  • Letargia
  • Estacionamiento ponderal
  • Diarreas

 

 

Si no se diagnostica, los pacientes evolucionan hacia un cuadro de deshidratación, hiponatremia, hiperkalemia, hiperrenimemia, acidosis, hipoglucemia y colapso hipovolémico.

 

  • Forma Clásica virilizante simple.

Esta forma clínica se caracteriza por la existencia de un déficit en la síntesis del cortisol y un exceso en la producción de los andrógenos suprarrenales desde la época fetal.

 

A diferencia de la forma con pérdida salina, la síntesis de aldosterona no está severamente alterada, debido a que la actividad de la 21-hidroxilasa es del 1-2%, siendo suficiente esta escasa actividad enzimática para mantener la acción mineralocorticoide retenedora de sal, por tanto no presentarán crisis de pérdida salina.

 

En las formas clásicas el aumento de andrógenos, tiene lugar ya en la vida intrauterina, por aumento de la producción fetal. Este aumento de andrógenos al que se encuentra sometido el feto origina una serie de trastornos de la esfera sexual, pues en la correcta formación y diferenciación del aparato genital de ambos sexos influyen los niveles de hormonas sexuales. Así pues se producen una serie de alteraciones anatómicas en los genitales externos, visibles ya en el momento del nacimiento.

 

•En la mujer: el exceso de andrógenos origina alteraciones en el desarrollo de los genitales externos y tercio inferior de la vagina. Esto lleva a las niñas a mostrar genitales ambiguos al nacimiento con un grado variable de afectación.

 

•En el varón: la exposición intrauterina a altas concentraciones de andrógenos solo será responsable de un aumento del tamaño de los genitales al nacimiento.

 

Debido a la hipersecreción de ACTH en la edad fetal pueden nacer con una hiperpigmentación de genitales .

En la etapa postnatal, el exceso de andrógenos continúa virilizando los genitales y determina la aparición de una pseuopubertad precoz.

 

Los signos de hiperandrogenismo incluyen vello pubiano, vello axilar y facial, olor corporal, acné severo, musculación llamativa del niño/a, crecimiento exagerado del pene e hipertrofia del clítoris, aceleración del crecimiento, edad ósea adelantada y empeoramiento del pronóstico de crecimiento con talla final inferior a la talla genética. Los varones son fácilmente diferenciados de una pubertad precoz central por la presencia de testículos de tamaño prepuberal.

 

Durante la adolescencia las chicas no bien tratadas pueden manifestar acné, hisutismo y disfunción ovárica.

Un mal control de la enfermedad en los varones se puede asociar con testículos pequeños, infertilidad y oligospermia. En pacientes mal controlados se puede palpar un aumento del volumen testicular por la presencia de nódulos que pueden impedir la espermatogénesis.

 

  • No clásicas

Mucho más frecuente que las formas clásicas, tienen una prevalencia de 1/1000, siendo 1/15 portadores de la mutación. Representan una sintomatología más leve.

 

Existe un exceso de andrógenos de aparición postnatal. Las niñas al nacimiento presentan genitales femeninos normales, o como mucho una discreta hipertrofia de clítoris y, en ambos sexos, los signos de hiperandrogenismo pueden manifestarse en cualquier momento del desarrollo postnatal. Los síntomas más frecuentes en la infancia son pubarquia prematura, piel grasa con acné, aceleración del crecimiento y de la maduración ósea, y en las niñas puede aparecer una moderada hipertrofia del clítoris.

 

En la adolescencia y edad adulta las mujeres pueden presentar irregularidades menstruales, hirsutismo, calvicie, ovario poliquístico, acné e infertilidad.

 

Los varones afectados de HSC no clásica pueden presentar acné, ologospermia e infertilidad, pero la mayoría de las veces son asintomáticos y se diagnostican en el curso de estudios familiares. Las formas crípticas cursan únicamente con hallazgos hormonales pero sin ninguna sintomatología si bien actualmente se piensa que pueden presentar eventualmente en la evolución algún signo de hiperandrogenismo; suelen diagnosticarse cuando se realizan estudios familiares.

2.- Déficit de 11β hidroxilasa.

 

Este déficit es la segunda forma más frecuente de HSC y supone el 3-5% de las mismas. Se caracteriza por una deficiente conversión de 11-desoxicortisol y 11 –desoxicorticosterona en corticol y corticosterona, respectivamente, ello produce un déficit de cortisol y un aumento de los niveles plasmáticos. Se distinguen dos formas:

  • Forma clásica:

Es semejante a la del déficit de 21-OH y difiere en que existe una acumulación de 11-desoxicorticosterona en cortisol y de sus metabolitos con actividad mineralcorticoide, no presenta pérdida salina y sí tendencia a hipertensión con frenación del eje renina-angiotensina. La clínica de virilización prenatal y postnatal es semejante. Aproximadamente el 75% de los pacientes presentan hipertensión arterial que se va instaurando a lo largo de la primera infancia.

 

  • Forma no clásica: es muy rara y comprende la misma sintomatología que en el déficit de 21-OH.

 

3.- Déficit de 3β- hidroxiesteroide deshidrogenasa.

 

Es una forma poco frecuente de HSC, afecta a todos los esteroides (glucocorticoides, mineralcorticoides y andrógenos), tanto a nivel suprarrenal como gonadal.

 

  • Forma Clásica

Se presenta de una forma muy severa con insuficiencia suprarrenal y pérdida salina. Los niños con sexo genético masculino presentan una insuficiente masculinización por defecto de la síntesis de testosterona a nivel del testículo fetal y se presentan con un cuadro de pseudohermafroditismo masculino con micropene e hipospadias. En las mujeres se describe clásicamente la presencia de una moderada virilización intraútero por lo que pueden presentar al nacer un grado leve de virilización como hipertrofia de clítoris o fusión labial posterior. Actualmente se acepta que la virilización de los genitales femeninos no es constante, suele ser leve o moderada y puede estar ausente en las formas severas.

 

  • Forma no Clásica

Supone un cuadro de hiperandrogenismo que podría ser semejante al de las demás formas no clásicas de HSC.

 

4.- Déficit de 17 alfa-hidroxilasa

 

El déficit es muy poco frecuente de HSC. El déficit de esta encima da lugar a un exceso de mineralocorticoides y por tanto hipertensión junto con infantilismo sexual por ausencia de andrógenos. No existe déficit de cortisol ya que la corticosterona sustituye su acción.

Lo más frecuente es que su diagónistico sea tardío ante una adolescente con ausencia de pubertad e hipogonadismo hipergonadotropo.

 

5.- HSC lipoidea: déficit de la proteína StAR

 

Este déficit se debe a un defecto de la proteína StAR, proteína esencial para el transporte del colesterol al interior de la mitocondria. Existe un déficit severo de todos los esteroides tanto a nivel suprarrenal como gonodal. Los recién nacidos afectos se presentan invariablemente con unos genitales externos femeninos, independientemente del cariotipo. En el periodo neonatal inmediato presentan un cuadro grave y agudo. La hiperpigmentación neonatal de mamilas, zona periumbilical o línea alba es un signo de hipersecreción de ACTH que se encuentra en el 75% de los casos. Los pacientes 46XY presentan genitales externos femeninos y no desarrollan una pubertad espontánea. En cambio en las mueres 46XX desarrollan una pubertad espontánea por la presencia de una esteroidogénesis parcialmente respetada a nivel ovárico que se explicaría una doble via de transporte del colesterol a la mitocondria, una dependiente de la proteína StAR y otra independiente.